| Titre : | INCIDENTS HYPOTENSIFS PERDIALYTIQUES EN REANIMATION : INCIDENCE, CAUSES, PRONOSTIC ET PREVENTION | | Type de document : | thèse | | Auteurs : | LACHHAB CHERRADI IHSANE, Auteur | | Année de publication : | 2008 | | Langues : | Français (fre) | | Mots-clés : | Hémodialyse intermittente Hypotension Insuffisance rénale aiguë Réanimation Prévention | | Index. décimale : | WA SANTE PUBLIQUE - PROFESSION MEDICALE | | Résumé : | Objectif :
Étudier la tolérance hémodynamique de l’hémodialyse intermittente (HDI) et l’incidence des épisodes hypotensifs survenant en perdialyse, analyser leurs facteurs de risque et leur impact sur le pronostique chez les patients en insuffisance rénale aigue (IRA) et hospitalisés en réanimation.
Matériel et méthodes :
• Type d’étude : cohorte rétrospective au service de réanimation médicale de l’HMIMV entre janvier 2001 et décembre 2006.
• Critères d’inclusion : patients en IRA hospitalisés en réanimation
• Critères d’exclusion : patients en hémodialyse chronique ou ayant décédé dans les 24h suivant leur admission.
• Recueil des données sur une fiche d’exploitation :
Paramètres démographiques, état de santé antérieur, les scores de gravité (GCS, APACHE II), les paramètres clinico-biologiques, les caractéristiques de l’IRA et les indications et paramètres de réglage de l’HDI.
• Méthodes statistiques : Les variables qualitatives sont comparées à l’aide du test de Chi² ou éventuellement par le test exacte de Fischer si les effectifs sont faibles et les variables quantitatives par le test de student.
Résultats :
• Nombre : 74 patients soit 4,8% des patients admis en réanimation avec 105 séances soit (1,4 séance /patient).
• Données démographiques : âge moyen : 56 ans, sexe : 77% hommes et 23% femmes
• Scores de gravité : GCS : 10,8±3,6 APACHE II : 22,5±6,8
• Types et mécanismes de l’IRA : type rénal 85% et mécanisme septique 58%
• Indications de la dialyse : OAP:26, hyperkaliémie:35 et acidose sévère: 41.
• Paramètres de réglage :
- débit de pompe : 387±172,85
- UF : 1195,2±783,8
- conductivité : 139±0,7
- température : 37°
- durée de dialyse : 155,3±60,8min
• conséquences de la dialyse :
- 50 patients ont présenté 55 épisodes hypotensifs et les PAS et PAD ont significativement baissé en per et post dialyse (p… 0,0...).
- Taux de réduction de l’urée : 32,3%
• Résultats de l’analyse statistique : l’état de choc et la défaillance viscérale sont les principaux facteurs à risque d’hypotension perdialytique en analyse univariée.
Discussion :
Ces résultats, comparés à ceux de la littérature, nous ont permis d’arriver à plusieurs constatations.
En effet, il est admis que l’HDI permet un excellent contrôle métabolique, 4,8% de nos patients ont bénéficié de cette méthode, cette prévalence est à peu près la même que celles rapportées par la majorité des études. Sauf que l’HDI présente une tolérance hémodynamique médiocre chez les patients les plus instables : 50 de nos patients ont présenté des évènements hypotensifs dans 55 séances soit une incidence de 52,4% sachant que pendant la période de l’étude, les protocoles standardisant la prise en charge de ces patients n’étaient pas encore instaurés au service.
Ainsi, une prescription détaillée doit être effectuée pour chacune des séances visant à optimiser les techniques d’épuration extra rénale (EER) grâce à des modifications du matériel utilisé et des paramètres de dialyse, ce n’était malheureusement pas le cas dans notre étude, expliquant le taux élevé de mortalité dans notre série à 67,5%.
Nous avons réalisé l’ultrafiltration (UF) chez pratiquement tous nos patients alors qu’il n’y en avait effectivement indication formelle que chez 26. Le réglage des paramètres de la dialyse à chaque séance était basé uniquement sur la stabilité ou non de l’état hémodynamique du patient et résumé à un ajustement simple de la quantité de l’UF et la durée de la séance.
Pour ce qui est de la composition du dialysat, la conductivité utilisée était identique pour tous les malades (145meq /l) et aucune adaptation à la natrémie du patient ni à son équilibre tensionnel n’a été établie.
Même chose pour la température du dialysat qui avait aussi un impact sur la tolérance hémodynamique, nous avions appliqué le même réglage à 37°pour tous les patients sans tenir compte de leur température individuelle, ce qui a contribué sans doute à l’augmentation du nombre de cas d’instabilité hémodynamique en perdialyse en particulier chez les patients présentant un syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV).
Enfin, en terme de mortalité hospitalière, nous avons enregistré certains facteurs pronostics dans cette série qui étaient associés à une surmortalité des patients dialysés en réanimation et qui sont : l’hypotension perdialytique, le SDMV et l’origine septique de l’IRA. Par ailleurs, il est à noter que la dose de dialyse est également rapportée comme étant un facteur pronostic lorsqu’elle n’est pas efficace, ce paramètre a été étudié dans notre travail où il était associé à une surmortalité.
En conclusion, pour une bonne maîtrise de l’HDI une information de l’équipe soignante est nécessaire avec élaboration de protocoles de soins permettant de guider la prescription de la séance. Dans notre service, nous avons commencé à respecter certaines directives pour améliorer la tolérance et l’efficacité de l’EER chez cette catégorie de patients.
| | Numéro (Thèse ou Mémoire) : | M1662008 | | Président : | ABOUQAL REDOUANE | | Directeur : | HAIMEUR CHARKI | | Juge : | OUALIM ZOUHIR | | Juge : | BALKHI HICHAM |
INCIDENTS HYPOTENSIFS PERDIALYTIQUES EN REANIMATION : INCIDENCE, CAUSES, PRONOSTIC ET PREVENTION [thèse] / LACHHAB CHERRADI IHSANE, Auteur . - 2008. Langues : Français ( fre) | Mots-clés : | Hémodialyse intermittente Hypotension Insuffisance rénale aiguë Réanimation Prévention | | Index. décimale : | WA SANTE PUBLIQUE - PROFESSION MEDICALE | | Résumé : | Objectif :
Étudier la tolérance hémodynamique de l’hémodialyse intermittente (HDI) et l’incidence des épisodes hypotensifs survenant en perdialyse, analyser leurs facteurs de risque et leur impact sur le pronostique chez les patients en insuffisance rénale aigue (IRA) et hospitalisés en réanimation.
Matériel et méthodes :
• Type d’étude : cohorte rétrospective au service de réanimation médicale de l’HMIMV entre janvier 2001 et décembre 2006.
• Critères d’inclusion : patients en IRA hospitalisés en réanimation
• Critères d’exclusion : patients en hémodialyse chronique ou ayant décédé dans les 24h suivant leur admission.
• Recueil des données sur une fiche d’exploitation :
Paramètres démographiques, état de santé antérieur, les scores de gravité (GCS, APACHE II), les paramètres clinico-biologiques, les caractéristiques de l’IRA et les indications et paramètres de réglage de l’HDI.
• Méthodes statistiques : Les variables qualitatives sont comparées à l’aide du test de Chi² ou éventuellement par le test exacte de Fischer si les effectifs sont faibles et les variables quantitatives par le test de student.
Résultats :
• Nombre : 74 patients soit 4,8% des patients admis en réanimation avec 105 séances soit (1,4 séance /patient).
• Données démographiques : âge moyen : 56 ans, sexe : 77% hommes et 23% femmes
• Scores de gravité : GCS : 10,8±3,6 APACHE II : 22,5±6,8
• Types et mécanismes de l’IRA : type rénal 85% et mécanisme septique 58%
• Indications de la dialyse : OAP:26, hyperkaliémie:35 et acidose sévère: 41.
• Paramètres de réglage :
- débit de pompe : 387±172,85
- UF : 1195,2±783,8
- conductivité : 139±0,7
- température : 37°
- durée de dialyse : 155,3±60,8min
• conséquences de la dialyse :
- 50 patients ont présenté 55 épisodes hypotensifs et les PAS et PAD ont significativement baissé en per et post dialyse (p… 0,0...).
- Taux de réduction de l’urée : 32,3%
• Résultats de l’analyse statistique : l’état de choc et la défaillance viscérale sont les principaux facteurs à risque d’hypotension perdialytique en analyse univariée.
Discussion :
Ces résultats, comparés à ceux de la littérature, nous ont permis d’arriver à plusieurs constatations.
En effet, il est admis que l’HDI permet un excellent contrôle métabolique, 4,8% de nos patients ont bénéficié de cette méthode, cette prévalence est à peu près la même que celles rapportées par la majorité des études. Sauf que l’HDI présente une tolérance hémodynamique médiocre chez les patients les plus instables : 50 de nos patients ont présenté des évènements hypotensifs dans 55 séances soit une incidence de 52,4% sachant que pendant la période de l’étude, les protocoles standardisant la prise en charge de ces patients n’étaient pas encore instaurés au service.
Ainsi, une prescription détaillée doit être effectuée pour chacune des séances visant à optimiser les techniques d’épuration extra rénale (EER) grâce à des modifications du matériel utilisé et des paramètres de dialyse, ce n’était malheureusement pas le cas dans notre étude, expliquant le taux élevé de mortalité dans notre série à 67,5%.
Nous avons réalisé l’ultrafiltration (UF) chez pratiquement tous nos patients alors qu’il n’y en avait effectivement indication formelle que chez 26. Le réglage des paramètres de la dialyse à chaque séance était basé uniquement sur la stabilité ou non de l’état hémodynamique du patient et résumé à un ajustement simple de la quantité de l’UF et la durée de la séance.
Pour ce qui est de la composition du dialysat, la conductivité utilisée était identique pour tous les malades (145meq /l) et aucune adaptation à la natrémie du patient ni à son équilibre tensionnel n’a été établie.
Même chose pour la température du dialysat qui avait aussi un impact sur la tolérance hémodynamique, nous avions appliqué le même réglage à 37°pour tous les patients sans tenir compte de leur température individuelle, ce qui a contribué sans doute à l’augmentation du nombre de cas d’instabilité hémodynamique en perdialyse en particulier chez les patients présentant un syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV).
Enfin, en terme de mortalité hospitalière, nous avons enregistré certains facteurs pronostics dans cette série qui étaient associés à une surmortalité des patients dialysés en réanimation et qui sont : l’hypotension perdialytique, le SDMV et l’origine septique de l’IRA. Par ailleurs, il est à noter que la dose de dialyse est également rapportée comme étant un facteur pronostic lorsqu’elle n’est pas efficace, ce paramètre a été étudié dans notre travail où il était associé à une surmortalité.
En conclusion, pour une bonne maîtrise de l’HDI une information de l’équipe soignante est nécessaire avec élaboration de protocoles de soins permettant de guider la prescription de la séance. Dans notre service, nous avons commencé à respecter certaines directives pour améliorer la tolérance et l’efficacité de l’EER chez cette catégorie de patients.
| | Numéro (Thèse ou Mémoire) : | M1662008 | | Président : | ABOUQAL REDOUANE | | Directeur : | HAIMEUR CHARKI | | Juge : | OUALIM ZOUHIR | | Juge : | BALKHI HICHAM |
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